TUMORE ALLA VESCICA

Tipi istologici  (torna su)

Il tipo istologico di tumore della vescica di più frequente riscontro deriva dall’ epitelio di rivestimento di tipo transizionale. Questo tipo di tumore viene definito pertanto carcinoma a cellule transizionali (CCT). Il secondo tipo di tumore vescicale per frequenza è il carcinoma squamoso.
Questo tipo di tumore è molto più aggressivo e deriva dalla trasformazione (metaplasia) delle normali cellule transizionali. I tumori vescicali sono distinti in superficiali quando sono limitati allo strato epiteliale interno e in infiltranti quando interessano gli strati muscolari e/o adiposo. Nei paesi industrializzati più del 90% dei tumori sono di tipo transizionale. Nei paesi in via di sviluppo invece, il 75% dei tumori alla vescica è costituito da carcinomi a cellule squamose causati dall’infezione dello Schistosoma haematobium, un agente parassita. Altri tipi rari di tumori della vescica includono il carcinoma a piccole cellule, l’ adenocarcinoma, il linfoma primario ed il sarcoma.

Cause e fattori di rischio  (torna su)

Esistono alcuni fattori che sono in grado di indurre lo sviluppo del tumore alla vescica. Il fumo di sigaretta è la causa di più del 50% dei tumori vescicali.
Altri fattori di rischio includono i seguenti:

• Eta’
• Infiammazione cronica della vescica
• Infezioni dell’ apparato urinario ricorrenti
• Dieta ricca di grassi animal
• Fumo passivo
• radioterapia Esterna
• Storia familiare positiva per tumore della vescica (fattori genetici ereditari)
• Sesso maschile
• Infezione da Schistosoma haematobium (parassita presente in molti paesi in via di sviluppo)
• Razza caucasica
• Farmaci (ciclofosfamide)

Esistono inoltre alcuni agenti cancerogeni in grado di determinare l’ insorgenza di un tumore vescicale a cui sono esposti particolari classi di lavoratori. Gli operatori sanitari che sono a contatto con alcuni tipi di farmaci antineoplastici usati
in chemioterapia presentano un rischio aumentato.
Altre sostanza cancerogene sono la tintura dei capelli a cui sono esposti i parrucchieri e l’ anilina, un prodotto chimico utilizzato nell’ industria. Le categorie professionali che presentano un rischio aumentato di sviluppare un tumore alla vescica per l’ esposizione diretta ad agenti cancerogeni sono le seguenti:

• Macchinisti
• Parrucchieri
• Imbianchini
• Pittori
• Camionisti
• radioterapia Esterna
• Lavoratori operanti nel settore della gomma, nell’ industria chimica, metallurgica, tessile e nella lavorazione del cuoio

Segni e sintomi  (torna su)

Il sintomo principale del tumore alla vescica è il sangue nell’urina (ematuria). L’ ematuria può essere sia visibile a occhio nudo (ematuria macroscopica) oppure soltanto al microscopio (ematuria microscopica) ed è solitamente non dolorosa. Altri sintomi includono l’ urinare frequentemente (pollachiuria) e il bruciore (disuria).

Diagnosi  (torna su)

La diagnosi del tumore della vescica si basa sulla visita urologica, la diagnostica di laboratorio, la diagnostica per immagini e l’ endoscopia.
Durante la visita l’ urologo raccoglie la storia clinica del paziente al fine di identificare potenziali fattori di rischio quali il fumo, la categoria professionale e l’ esposizione ad agenti cancerogeni.
Le analisi di laboratorio impiegate nella diagnostica del tumore vescicale includono le seguenti:

• Analisi delle urine per rilevare una ematuria microscopica
• Esame citologico delle urine volto alla identificazione di eventuali cellule tumorali espulse con la
  minzione
• Urinocoltura per escludere infezioni dell’apparato urinario

La diagnostica per immagini si basa sull’ecografia dell’ apparato urinario, la TAC, la risonanza magnetica e la scintigrafia ossea. L’ ecografia è in grado di diagnosticare una lesione sospetta che si aggetta nel lume della vescica. Quando la lesione è evidente è possibile prescrivere direttamente il ricovero del paziente per essere sottoposto a cistoscopia in narcosi associata a resezione trans-uretrale. In altri casi invece l’ ecografia mostra risultati falsi positivi, ossia può indicare erroneamente un tumore della vescica. Difatti una plica della mucosa vescicale, un calcolo o un lobo medio di una prostata ingrossata possono simulare la presenza di una neoplasia vescicale. Sia l’ ecografia che la TAC vengono impiegate per stabilire se anche l’ apparato urinario superiore è interessato dal tumore. Consulta a tal proposito anche la sezione del nostro sito riguardante il tumore della via escretrice. La TAC e la risonanza magnetica hanno un ruolo importante nella stadiazione della malattia muscolo-invasiva per stabilire la presenza di metastasi ad altri organi ed ai linfonodi. La scintigrafia ossea serve per escludere la presenza di metastasi scheletriche.

La diagnostica endoscopica si fonda sulla esecuzione di una cistoscopia eventualmente associata ad una biopsia. Durante la cistoscopia, previa esecuzione di una anestesia, un sottile strumento dotato di una ottica endoscopica viene introdotto nella vescica. Tramite questo esame l’ urologo è in grado di rilevare eventuali anomalie vescicali.

Tramite la biopsia vengono prelevati campioni di tessuto a livello di lesioni sospette che vengono poi esaminati da un anatomo-patologo per la ricerca di cellule tumorali. Se l’ urologo rileva un tumore alla cistoscopia deve descriverne nella maniera più dettagliata possibile le caratteristiche quali la posizione, il numero, la dimensione, il tipo di crescita e l’ eventuale presenza di anomalie della mucosa. A tal proposito è molto utile per il referto dell’ esame avvalersi di un diagramma vescicale come quello qui sotto raffigurato.

Stadiazione  (torna su)

Una volta che l’urologo ha diagnosticato un tumore alla vescica, il passo successivo è determinarne lo stadio. Tramite la stadiazione, definita “staging” in inglese, si stabiliscono le caratteristiche fondamentali del tumore quali le dimensioni e il suo livello di diffusione nell’ organismo. Il sistema di stadiazione più diffuso è il TNM, acronimo che sta per Tumore, linfoNodo, Metastasi.
La procedura fondamentale sia per il primo approccio terapeutico sia per la stadiazione del tumore alla vescica è la resezione trans uretrale o TURB (Trans-Urethral Resection of Bladder). Tramite questa procedura l’ urologo introduce in vescica uno strumento denominato resettoscopio. Tale strumento ha la capacità sia di osservare la vescica sia di rimuovere il papilloma vescicale utilizzando una ansa elettrificata.

Gli obiettivi della TURB sono sia eseguire una corretta diagnosi sia rimuovere completamente tutte le lesioni visibili. E’ una procedura cruciale sia per la diagnosi che per la terapia del tumore alla vescica. L’ urologo che effettua la TURB come primo passo inserisce il resettoscopio ed ispeziona l’ uretra e la vescica. Piccoli tumori di diametro inferiore al centimetro vengono rimossi in blocco includendo anche parte del tessuto vescicale sottostante la lesione. Tumori di maggiori dimensioni vengono invece rimossi in varie tranche eseguendo più “ansate” che comprendono la porzione esofitica del tumore, il tessuto sottostante e i bordi della lesione. E’ importante utilizzare il meno possibile la cauterizzazione per evitare il deterioramento del tessuto. In alcuni casi durante la TURB possono essere prelevate tramite una pinza delle biopsie di aree vescicali sospette.

Usualmente la TURB viene eseguita utilizzando una fonte di luce bianca allo Xeno. In alcuni casi particolari, al fine di migliorare la accuratezza diagnostica di questa procedura è possibile utilizzare una luce fluorescente (diagnosi fotodinamica del tumore alla vescica).
Il materiale resecato e prelevato durante la TURB viene inviato all’ anatomopatologo ed esaminato al microscopio. Il patologo a sua volta assegna uno stadio ed un grado al campione di tessuto.
Lo stadio si riferisce all’ubicazione fisica del tumore all’interno della vescica o, specificamente, alla profondità della penetrazione del tumore. Il carcinoma vescicale può essere superficiale o infiltrante. I tumori superficiali interessano soltanto il rivestimento più interno della vescica.
Si sviluppano nella direzione opposta al tessuto di rivestimento ed avanzano nella cavità vuota della vescica. I tumori infiltranti si sviluppano invece negli strati più profondi del tessuto vescicale e possono infiltrare il muscolo circostante, il grasso e/o gli organi circostanti. I tumori infiltranti sono molto più pericolosi dei tumori superficiali perché hanno maggiori probabilità di metastatizzare.
I termini “superficiale” ed “infiltrante”, sebbene ancora molto diffusi nella pratica clinica, secondo le nuove linee guida della associazione europea di urologia devono essere sostituiti con i termini “non muscolo-invasivo” e “muscolo-invasivo” rispettivamente.
Il grado del tumore è una valutazione del grado di aggressività del tumore che si basa sulle caratteristiche delle cellule viste al microscopio. La gradazione del tumore (in inglese “grading”) si fonda sulla valutazione dell’ “anaplasia” delle cellule, ossia sulla perdita “di differenziazione cellulare”. La gradazione del tumore indica quanto una cellula tumorale si discosta morfologicamente dalla sua controparte normale.
Il sistema di classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) suddivide i carcinomi a cellule di transizione (CCT) in tre gradi che corrispondono a cellule bene (G1), moderatamente (G2) e mal (G3) differenziate.

• Grado 1 (ben differenziato)
• Grado 2 (moderatamente differenziato)
• Grado 3 (mal differenziato)

Esiste una forte correlazione fra lo stadio ed il grado del tumore. Quasi tutti i tumori superficiali sono di basso grado (grado 1), mentre la maggior parte dei tumori muscolo-invasivi sono di alto grado (grado 3). Esiste inoltre una forte correlazione fra il grado del tumore e la prognosi (l’ evoluzione probabile di una malattia): i tumori superficiali hanno la maggiore probabilità di un esito favorevole.
Qui di seguito è riportato l’ultimo sistema TNM di stadiazione del tumore della vescica aggiornato nel 2009

T – Tumore	N – Linfonodi regionali	M- Metastasi a distanza
TX – Il tumore primitivo non può essere valutato	NX – I linfonodi regionali non possono essere valutati	MX – La metastasi non può essere valutata
T0 – Nessun tumore primitivo	N0 – Nessuna metastasi regionale a linfonodi	M0 – Nessuna metastasi
TIS – Carcinoma in situ (“tumore piano”)	N1 – Metastasi in un singolo linfonodo < 2 cm	M1 – Metastasi presente
T1 – Il tumore invade il tessuto connettivo sotto l’epitelio (strato di superficie)	N2 – Metastasi in un singolo linfonodo > 2 cm, ma < 5 cm di grandezza, o multipli linfonodi < 5 cm
T2 – Il tumore invade il muscoloT2a – Muscolo superficiale interessato (metà interna)T2b – Muscolo profondo interessato (metà esterna)	N3 – Metastasi in un linfonodo > 5 cm di grandezza
T3 – Il tumore invade il tessuto grasso perivesicale (intorno alla vescica)T3a – microscopicamenteT3b – in modo macroscopico (per esempio, massa tumorale visibile a livello del tessuto esterno vescicale)
T4 – Il tumore invade uno dei seguenti organi: prostata, utero, vagina, parete pelvica, parete addominale

TUMORI NON MUSCOLO-INVASIVI  (torna su)

Il carcinoma in situ (CIS) dell’epitelio di transizione , anche conosciuto come TIS , è piuttosto raro. Diversamente dal tumore papillare, il CIS è un tumore piano, non rilevato. Le cellule tumorali del CIS non sono invasive, ossia non oltrepassano la membrana basale su cui poggia l’ epitelio.
Quando vengono rilevate nell’urina tramite un esame citologico, le cellule del CIS appaiono anaplastiche, ossia sembrano molto diverse dalle normali cellule transizionali della vescica. Alla cistoscopia il CIS può essere confuso con una infiammazione (cistite). La diagnosi di CIS viene eseguita tramite una biopsia vescicale della zona sospetta. Se non trattato il CIS evolve in circa il 54% dei casi in un tumore muscolo-invasivo. Purtroppo non esistono affidabili fattori prognostici in grado di predire l’ evoluzione del CIS.
I tumori superficiali, meglio definiti con il termine “non muscolo-invasivi”, appaiono alla cistoscopia come dei piccoli cavolfiori che crescono verso l’ interno della vescica. Questi tumori possono comparire come singole lesioni oppure essere multi-focali. Inoltre possono essere di varie dimensioni, da pochi millimetri fino a vari centimetri.

I tumori Ta sono piccole lesioni esofitiche a basso grado di malignità che non infiltrano il connettivo il connettivo sub-epiteliali. Tali tumori vengono talvolta impropriamente e volgarmente definito papilloma vescicale.
I tumori della vescica in stadio T1 invadono il connettivo sub-epiteliale. Fortunatamente il 70% dei tumori vescicali vengono diagnosticati nello stadio superficiale non muscolo-invasivo. Tuttavia, sfortunatamente i tumori superficiali hanno una elevata tendenza a recidivare, ossia a ripresentarsi in un secondo momento anche dopo la loro completa rimozione alla TURB. I tassi di recidiva variano dal 31% al 78%. Sono stati sviluppati dei calcolatori computerizzati in grado di predire le probabilità sia di recidiva che di progressione dei tumori T1. Tali modelli tengono in considerazione i seguenti elementi: numero dei tumori , dimensione del tumore, tasso di recidiva, stadio del tumore (Ta o T1), concomitanza di un CIS, grado del tumore. Un esempio di calcolatore vescicale è disponibile cliccando qui . Un tumore superficiale presenta un rischio a 5 anni di progredire ad uno stadio muscolo-invasivo compreso tra l’uno ed il 45%.

TUMORI MUSCOLO INVASIVI  (torna su)

I tumori T2 infiltrano il detrusore, il muscolo della vescica. I T2a infiltrano il muscolo superficialmente, mentre i T2b lo invadono in profondità. Questa distinzione è importante perché i T2b sono più aggressivi perché hanno la capacità di accedere al sistema linfatico e provocare metastasi a distanza sia ai linfonodi che ad altri organi.
I T3 sono tumori che coinvolgono tutto il muscolo della vescica fino ad infiltrare il tessuto grasso che racchiude la vescica (grasso peri-vescicale) e/o il peritoneo. Nei T3a tale infiltrazione è visibile solo al microscopio, mentre nel T3b è apprezzabile ad occhio nudo.
Il tumore alla vescica in stadio T4 invade gli organi circostanti: la prostata nel maschio, l’ utero e/o la vagina nella donna. I tumori T4b infiltrano la parete addominale e/o del bacino. Tali tumori sono generalmente inoperabili, ossia non dovrebbero essere rimossi chirurgicamente se non per scopi palliativi (alleviare le sofferenze del paziente). Possono causare sintomi dolorosi quali l’ ematuria, la minzione frequente e l’insonnia. In più il tessuto necrotico (morto) all’interno della vescica è spesso infetto. La terapia di questi tumori avanzati non è volta alla cura definitiva, ma solamente alla riduzione della sofferenza del paziente (palliazione).

 

Terapia  (torna su)

Il trattamento del tumore della vescica è strettamente connesso con lo stadio della malattia, il tipo istologico, lo stato di salute generale e l’ età del paziente. Le opzioni di trattamento sono rappresentate da chirurgia, chemioterapia, radioterapia ed immunoterapia. In alcuni casi, i trattamenti sono sinergici, ossia viene utilizzata una combinazione di vari tipi di terapie per ottenere il cosiddetto trattamento multimodale.

Chirurgia  (torna su)

Il tipo di intervento dipende dallo stadio della malattia. I tumori non muscolo-invasivi vengono trattati endoscopicamente tramite la TURB (resezione trans-uretrale). Come già scritto in precedenza la TURB è una procedura fondamentale sia per la diagnosi che per il trattamento del tumore della vescica.

 

I tumori muscolo-invasivi vengono invece trattati mediante la rimozione radicale dell’ organo (cistectomia radicale). Durante la cistectomia viene di norma anche effettuata la rimozione dei linfonodi (linfoadenectomia) loco regionali. Nei maschi, la procedura chirurgica standard è la cistoprostatectomia (rimozione della vescica e della prostata) con linfo-adenectomia pelvica (rimozione dei linfonodi pelvici). Di solito vengono rimosse anche le vescichette seminali. Esiste anche un tipo di cistectomia denominata nerve-sparing in cui è possibile conservare la funzione sessuale sia risparmiando i nervi erigendi sia lasciando in sede le vescichette seminali. Nelle donne affette da tumore della vescica T2-T3 l’ intervento chirurgico prevede l’ asportazione della vescica, dell’utero, delle ovaia, delle tube di Falloppio, della parete vaginale anteriore, dell’ uretra e la linfoadenectomia.

 

L’ intervento chirurgico più complesso prevede invece la creazione di una “neovescica”, ossia di un serbatoio confezionato con anse intestinale a cui vengono collegati sia gli ureteri che l’ uretra. Tale intervento elimina l’ esigenza di una derivazione urinaria e di una uro-stomia e consente al paziente di urinare tramite il pene in modo naturale. Tuttavia è bene sottolineare che il serbatoio intestinale non possiede né la contrattilità della vescica normale né la sua sensibilità. Pertanto per urinare il paziente deve essere istruito ad eseguire particolari esercizi di contrazione addominale e con il tempo e l’ esperienza riesce a percepire quando la sua neovescica si riempie. Le complicanze della neovescica includono l’occlusione intestinale, la presenza di muchi intestinali nell’ urina, la polmonite, il reflusso ureterale e la stenosi ureterale (impedimento al transito dell’ urina negli ureteri).